Два выключенных тумблера и череда ошибок привели к авиакатастрофе самолета с грузом DHL в Вильнюсе. Что говорят эксперты?

У капитана относительно небольшой опыт, второй пилот — фактически новичок

Сразу после авиакатастрофы Витаутас Томашюнас, который в 1990-е одним из первых стал выполнять полеты по маршруту Лейпциг — Вильнюс, отмел версии о теракте и технической неисправности. Все его рассуждения так или иначе сводились к простому вопросу: что происходило в кабине пилотов в последнюю минуту перед крушением? Промежуточный отчет фактически подтвердил подозрения эксперта. Из выводов комиссии следует, что авария стала следствием череды ошибок экипажа.

Экипаж включал двух летчиков. Оба — граждане Испании. У 48-летнего капитана общий налет — 5432 часа. У второго пилота (ему 34 года) — 520 часов.

— Капитан работал с 2011 года в авиакомпании Swiftair, которой принадлежал разбившийся самолет, — обращает внимание в своем разборе блогер Soyuz, который сам работает пилотом в США. — Летал на самолетах ATR вторым пилотом, а в 2016 году стал капитаном. В 2021-м пересел на Boeing 737.

Одновременно он работал менеджером в этой же компании. 

— На Boeing 737 у него было около 1300 часов налета за последние 3-4 года, то есть 300-400 часов в год. Это немного, — замечает Витаутас Томашюнас. — У второго пилота — еще меньше. Всего 190 часов на Boeing 737. Можно сказать, что он только учился, набирался опыта.

Именно второй пилот 25 ноября 2024 года непосредственно управлял Boeing 737, а капитан выполнял вспомогательные задачи — связывался с диспетчерами и так далее. Фактически грузовой самолет оказался под управлением летчика, совмещавшего должность менеджера и имевшего не самый большой налет, а также его ученика.

«Маленькие ошибки — следствие недосыпания или чего-то, что пока не упоминается»

Особенность грузовых рейсов в том, что обычно они выполняются ночью, когда воздушное пространство не так загружено. Это означает дополнительную нагрузку на экипаж — нужно отдохнуть, настроиться, быть готовым взлетать и садиться в темное время суток.

Boeing 737-400SF вылетал из Лейпцига около двух часов ночи. Через час он уже приближался к польско-литовской границе. В этот момент капитан экипажа пропустил строчку о данных посадки в чек-листе (список контрольных процедур и действий, которые нужно выполнить в определенной последовательности; чек-листов несколько).

Блогер Soyuz называет это невнимательностью и некритичной ошибкой, однако Витаутас Томашюнас иначе оценивает отклонение от процедуры: «Чек-лист — важнейшая часть полета, он сокращен до минимума. Пропуск строки в такой ситуации следует расценивать как красный флаг. В контексте произошедшего в дальнейшем это очень показательный момент».

Через несколько минут — снова небрежность. При переходе с частоты Варшавского диспетчерского центра на частоту Вильнюсского центра капитан ошибся. Он понял это только после обсуждения со вторым пилотом.

— Опять же невнимательность, — считает Soyuz. — Эти маленькие ошибки — следствие, может, недосыпания или чего-то, что пока не упоминается.

Заметим, что в дальнейшем капитан еще как минимум дважды допустит такую же ошибку. Назвать это случайностью сложно: за короткое время произошло слишком много помарок, чтобы игнорировать их. В совокупности эти и другие неточности привели к трагедии.

Критическая ошибка была допущена при подлете к Вильнюсу

Ключевым эпизодом блогер Soyuz называет момент, когда самолет занял траекторию для посадки в Вильнюсском аэропорту. Капитан перешел на нужную радиочастоту. Одновременно речевой самописец зафиксировал двойной щелчок, а еще один самописец зарегистрировал, что насосы гидравлической системы перешли в режим OFF (выключены — прим.).

— Скорее всего, капитан хотел включить обогрев двигателя, — предполагает блогер Soyuz, — но, вероятно, по ошибке выключил насосы гидравлической системы, тумблеры переключения которых находятся рядом — на верхней панели.

Гидравлическая система в самолете выполняет ту же роль, что и кровеносная система в человеческом организме: распределяет жизненно важное давление по всем механизмам. В частности, без ее участия невозможно подать команды на закрылки и шасси.

Даже частично потерять управление над самолетом не так уж просто. Системы предотвращения ошибок сразу начинают сигнализировать о нестыковках. Так произошло и в кабине Boeing 737, следовавшего в Вильнюс. На передней панели загорелась клавиша Master Caution (интегральное предупредительное табло — прим.). Одновременно раздался резкий звуковой сигнал.

— Второй пилот, скорее всего, нажал на кнопку Master Caution, чтобы отключить неприятный звук, и попытался включить автопилот (системы B), но не получилось — ведь гидравлика не работала, — продолжает блогер Soyuz. — У него была возможность включить дублирующий автопилот (системы А) и продолжить полет. Однако он, вероятно, еще раз нажал на автопилот (системы B), и тот опять отключился.

В этой ситуации экипаж усложнил себе задачу. Пилоты поторопились с отключением Master Caution. Так они упустили подсказку с передней панели, и определить ошибку можно было только взглянув на верхнюю.

Параллельно капитан попытался связаться с диспетчерами Вильнюса, однако во второй раз ошибся с частотой. Он быстро исправился, но хронологически заметно, как начали накапливаться ошибки, что вносило еще больше сумятицы и неразберихи.

«У второго пилота включилось туннельное зрение»

Очередной сигнал, который должен был насторожить экипаж, также был проигнорирован. Капитан попытался включить противообледенительную систему, но понял, что автопилот на работает. Больше к этому вопросу экипаж не возвращался.

— В этой ситуации следовало взять аварийный чек-лист и пройтись по процедуре, проверив работоспособность систем машины, — говорит Витаутас Томашюнас. — Другого выхода быть не могло!

Но экипаж обратился к другому чек-листу — захода на посадку, при этом пропустив чек-лист посадки. Это еще одна небрежность, которая наложилась на предыдущие.

Ситуация продолжала развиваться по негативному сценарию. Второй пилот спросил, работает ли противооблединительная система. Капитан, видимо, машинально ответил утвердительно, но в действительности система не функционировала.

— Второй пилот мог взглянуть на верхнюю панель, чтобы самому убедиться, но он, судя по всему, этого не сделал, а ведь это позволило бы избежать трагедии, — замечает блогер Soyuz. — Подозреваю, что у второго пилота включилось туннельное зрение — он был сконцентрирован на другом.

«Капитан умышленно дал второму пилоту помучаться, словно в назидание»

По мере приближения к аэропорту Вильнюса напряжение в кабине пилотов заметно росло. В условиях спешки и, явно проявляя недовольство, капитан сам задействовал спидбрейк (аэродинамические тормоза), отдав указание второму пилоту поднять нос самолета.

— Вмешательство в управление со стороны капитана — довольно грубое действие, — считает Витаутас Томашюнас. — Это может вывести человека из равновесия. Думаю, второй пилот находился под давлением авторитета капитана и боялся возразить. Это тоже сыграло свою роль в данной ситуации.

Эксперт считает, что в этот момент нужно было зайти на второй круг, спокойно разобраться в проблеме и не попадать в дефицит времени. Вместо этого экипаж продолжил заходить на посадку.

— В обычной ситуации пилот, управляющий самолетом, попросил бы капитана выпустить закрылки, — делает акцент на очередной нестыковке блогер Soyuz. — Но, судя по отчету, капитан сам решил выпустить закрылки, дернув рычаг (закрылки не сдвинулись, так как гидравлика была отключена — прим.).

Витаутас Томашюнас также определяет поведение капитана в большей степени как наставничество, без права на возражение со стороны новичка.

Хотя погоду нельзя назвать неблагоприятной, но в случае со злополучным рейсом боковой ветер сыграл значение. Из-за того, что самолет заходил на довольно большой для посадки скорости, экипаж не попал в т.н. луч глиссады — траектории, по которой следовало выполнять этот маневр. Отклонение составило более полутора километров.

— У меня ощущение, что капитан умышленно дал второму пилоту помучаться, словно в назидание, — полагает Витаутас Томашюнас. — А тот пытался выполнить все быстро, был сосредоточен на пилотировании и не понял, что произошло.

Оба эксперта убеждены, что в такой ситуации нужно было обязательно уходить на второй круг. Это уже второй четкий сигнал о том, что посадка самолета не может быть выполнена безопасно, но экипаж упорно продолжал сближаться с землей.

Около шести секунд были потеряны в панике

Когда второй пилот попросил капитана выпустить шасси, тот определил, что скорость еще очень высокая.

— Вероятно, капитан опять вмешался в управление и использовал спидбрейк, что запрещено конструкцией данного самолета в такой ситуации, — отмечает блогер Soyuz.

Витаутас Томашюнас проводит такую аналогию: «Это все равно как во время движения автомобиля пытаться затормозить с помощью ручника. Да, может быть эффективно и быстро, но небезопасно».

Тем не менее все эти меры слабо помогают — борт снижался на скорости выше, чем предусматривают процедуры. Капитан снова сообщил об этом второму пилоту, при этом он заметил, что опять выбрал неправильную частоту для радиообмена с диспетчером.

— Гарантированно нужно был уходить на второй круг! Экипаж со всеми процедурами запаздывал, — уверен блогер Soyuz.

Такое же мнение у Витаутаса Томашюнаса: 

Как считает наш собеседник, у экипажа был еще один шанс предотвратить крушение и уйти на второй круг — примерно за семь секунд до катастрофы, когда активировался вибросигнализатор, и сработала система предупреждения сближения с землей.

Но драгоценные шесть секунд были потеряны в панике. Экипаж принял правильное решение уходить на второй круг, однако слишком поздно — за секунду до авиакатастрофы.

«Научить летать — легко, научить летать безопасно — трудно»

Как считает Витаутас Томашюнас, эта трагедия стала следствием не только ошибок экипажа Boeing 737. Он видит более системную проблему — в подходе авиакомпании, которая должна скрупулезно анализировать данные каждого полета, проводить тренинги и обучения.

— Научить летать — легко, но научить летать безопасно — трудно! — подчеркивает он. — Каждый полет сопровождается документальным оформлением. Эти сведения нужно анализировать — как работали системы самолета, что делали члены экипажа.

По его словам, в каждой авиакомпании есть менеджер по обучению и менеджер по безопасности, которые обязаны включаться в работу и указывать на ошибки, отрабатывать процедуры, обыгрывать критичные сценарии на тренажерах.

— Наконец, такая процедура как выбор экипажа требует особой кропотливости, а не формализма, — подытоживает Витаутас Томашюнас. — Важно не только количество часов налета, но и психологическая совместимость и даже типы темперамента. Очевидно, что в рассматриваемом случае между пилотами не было кооперации, и это стало одним из факторов, приведшим к авиакатастрофе.