— Ольга, диагноз «тромбоэмболия» — это действительно самая удобная причина смерти, когда нужно выдать ее по-быстрому?

— Самый удобный диагноз — это острая сердечно-сосудистая недостаточность, он очень часто выглядит и достаточным, и законченным. На самом деле это даже не диагноз, а осложнение, которое непосредственно приводит к наступлению смерти как исход совершенно разных заболеваний, необязательно даже со стороны сердца. И когда я увидела эту тромбоэмболию, то, честно говоря, удивилась, потому что чаще как раз говорят: умер от сердечной недостаточности. Как компонент умирания она так или иначе присутствует практически в любом виде смерти, какие-то признаки ее можно найти при вскрытии, естественно, при гистологическом исследовании. Почему именно тромбоэмболия на этот раз — сложно судить.

Я читала разные комментарии, в том числе бывшей сотрудницы ФСИН Анны Каретниковой, которая говорила, что «тромб оторвался» — это такой удобный диагноз. Но, с одной стороны, есть большая группа заболеваний, которые к этому приводят, а другой стороны, есть непосредственное заболевание — тромбофлебит, оно связано именно с венами. В венах нарушается целостность внутренней стенки, идет воспалительный процесс, на этом месте создаются препятствия для естественного тока крови, начинают образовываться завихрения и тромбы. Чаще всего тромбофлебит бывает характерен именно для сосудов нижних конечностей. Оттуда, по логике развития, части тромбов или все тромбы целиком отрываются от стенок, мигрируют по сосудистому руслу и достигают малого круга кровообращения.

— Это и приводит к закупорке легочной артерии, к той самой легочной тромбоэмболии, ТЭЛА, которую и называют «любимой» причиной смерти в системе ФСИН?

— Совершенно верно.

— Но ведь необязательно это происходит как следствие воспалительного процесса?

— Другой вариант, когда в венах нет никакого воспаления, а тромбы образуются как следствие нарушения гемодинамики. С нарушениями гемодинамики связаны любые сердечно-сосудистые заболевания. Их провоцируют гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, любые виды кардиомиопатий, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания, связанные с сосудами в головном мозге. Всё это провоцирует нарушение гемодинамики и приводит к тромбозу вен, чаще всего — нижних конечностей, но не обязательно именно их. К этому же приводит длительная иммобилизация, неподвижность.

— Или недостаточная возможность двигаться, например, в условиях ШИЗО?

— Да, это очень способствует тому, чтобы вот такой застой крови, такое нарушение кровоснабжения, нарушение гемодинамики по всему организму приводило к тромбообразованию, но без воспаления.

— Может это возникнуть, например, у человека внешне здорового?

— То, что на бытовом языке называется «тромб оторвался», может означать быструю, мгновенную смерть на фоне полного здоровья. То есть понятно, что полного здоровья не бывает.

— Врачи обычно пишут «практически здоров».

— Да, всё равно есть какие-то предсуществовавшие заболевания. Особенно это касается хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов кровообращения, которые не вылечиваются полностью, при них просто поддерживается качество жизни пациента. А пациенты ведут себя очень по-разному, кто-то может не жаловаться врачу, кто-то привыкает с этим жить. Мы действительно не можем излечить, скажем, ишемическую болезнь сердца и разные виды кардиомиопатии, это не грипп, который проходит.

— Пациент мог и жаловаться, но на его жалобы было наплевать, потому что он находился, например, в тюрьме.

— Например, так.

— Алексей Навальный был сильно истощен, это мы видели на разных фото из колоний. Я могу ошибаться, но к тромбоэмболии ведь может привести сильное истощение?

— Это действительно может способствовать тромбообразованию. На самом деле, у всех этих болезней нет какой-то одной четко прописанной причины. Есть множественные факторы, способствующие им. На сердечно-сосудистую систему всегда влияет стресс. Обезвоживание влияет на гемоконцентрацию, на сгущение крови, вызывает нарушение реологии крови, то есть ее течения по сосудам. Один какой-то фактор сам по себе, может быть, не привел бы такому исходу, но всё вместе это друг друга провоцирует, осложняет.

— Алексей Навальный три с половиной года назад пережил тяжелейшее отравление и вернулся в Россию, толком не долечившись. Насколько такое отравление может вызвать последствия, о которых вы говорите?

— У меня слишком мало сведений об этом отравлении, чтобы судить о последствиях, как эксперт я ни с чем подобным не сталкивалась.

— Но речь шла в том числе и об изменениях в составе крови.

— В любом случае, мы недостаточно знаем о том, какими могут быть отдаленные последствия отравления такими боевыми отравляющими веществами.

— Если говорить именно о легочной тромбоэмболии, то у нее ведь есть конкретные внешне выраженные симптомы, вроде посинения лица? Их должны были заметить в колонии?

— Верхняя часть тела из-за переполнения сосудистого русла кровью становится синюшной, обычно возникает синюшность головы, шеи, плечевого пояса. Возникает, конечно, нарушение дыхания. Всё это должно быть клинически зафиксировано.

— Если таких признаков не было, то как ФСИН могла объявить о тромбоэмболии как причине смерти еще до вскрытия?

— Никак. В любом случае — никак. Это просто чей-то дурной слух. Без вскрытия это установить нельзя.

— Это, вы считаете, переврали при передаче информации? Или был брошен первый попавшийся диагноз, который сочли удобным?

— Я думаю, что всё-таки первый попавшийся диагноз, особенно если верно то, что говорят о «традиции» ФСИН. Хотя списать на сердце было бы проще.

— Речь идет о достаточно молодом человеке, Алексею Навальному было всего 47 лет.

— В 47 лет у человека уже можно найти признаки сердечно-сосудистых заболеваний. Смысл в том, что какому-то организму для такого исхода требуется много изменений не функциональных, а именно морфологических, таких, которые имеют субстрат, которые потом можно посмотреть на вскрытии или глазом, или микроскопом. А кому-то достаточно единственной первой атеросклеротической бляшки, если говорить именно об ишемической болезни сердца, в которую произойдет кровоизлияние, и это будет причиной смерти. И сейчас уже сердечно-сосудистые заболевания молодеют, у мужчин это происходит и в 30 лет, и в 40 лет.

— По каким жалобам Алексея на его состояние в тюрьме могли бы, если бы хотели, понять, что такой исход приближается? Какими должны быть предпосылки к тромбоэмболии, чтобы их могли увидеть?

— Если мы рассматриваем какую-то большую группу заболеваний сердца, то это могут быть самые разные проявления, начиная от банальных болей за грудиной, которые могут иррадиировать в разные области, могут изменяться в зависимости от физической нагрузки. Это могут быть и одышка, и изменения со стороны сердечного ритма, которые человек может почувствовать сам. Очень часто же человек чувствует, что сердце бьется, как будто сейчас выскочит. Если речь идет об изменении давления, то это и головные боли, и головокружения, и потери сознания. Если мы говорим про тромбообразование в нижних конечностях, то банально боли в ногах.

— При вскрытии вы как судмедэксперт увидите, что такие симптомы у человека при жизни проявлялись, но их не купировали?

— На вскрытии может быть разной степени выраженности морфологическая картина заболеваний, но говорить о том, насколько их лечили или нет, — это очень спорно.

— А говорить о том, насколько они проявлялись?

— Это тоже субъективно. Есть очень много примеров, когда люди на ногах переносят инфаркт. Да, они должны при этом чувствовать боль, но могут на нее не жаловаться. И болевой порог у всех разный.

Да, наверное, если мы видим ярко выраженные именно морфологические изменения, то скажем, что человек должен был об этом говорить, он должен был это чувствовать, должен был жаловаться. По крайней мере, клинически это как-то должно было проявляться. Но клинические проявления должны быть зафиксированы. То есть должны быть данные осмотров, обследований.

— Не понимаю. Если они не фиксировались у человека, пока он был жив, то и при вскрытии вы их не увидите?

— Обнаружены при вскрытии они будут всё равно. Я говорю о таких случаях, когда человек, скажем, переносит боль. Вот он такой стоик.

— Или он в тюрьме, где на его боль плевать хотели.

— Или его просто не хотят лечить.

— В случае с Сергеем Магнитским состояние его здоровья было известно, а о Навальном мы ведь толком ничего не знали последние три года, поэтому возможны разные фантазии. Можно ли будет в таких условиях поверить заключению, которое выдадут о его смерти судебные медики? Если оно, конечно, появится.

— Я вот не знаю, появится ли оно. С учетом резонанса, наверное, всё-таки появится, вскрытие, наверное, сделают, хотя… Для проведения судебно-медицинской экспертизы требуется или постановление органов следствия, или направление полиции.

— Следственный комитет уже объявил, что проводит процессуальную проверку, а она, насколько я понимаю, предполагает проведение вскрытия.

— Думаю, что да. Но о доверии или недоверии результатам мне сложно говорить. Вскрытие в таких условиях должно производиться с видеофиксацией, то есть на камеру.

— Так бывает?

— Да, так делается.

— Кто должен ходатайствовать о том, чтобы оно проводилось с видеофиксацией? Семья может этого требовать?

— Родные могут обратиться с этим в Следственный комитет, другое дело — будет ли вынесено соответствующее постановление. Это от семьи никак не зависит.

— А вы, лично вы верите в такую причину гибели Алексея Навального? Я понимаю, что глупо задавать такой вопрос врачу, который пациента никогда не видел, но спрашиваю вас не как судебного медика, а просто как человека, который всё знает о человеческом теле.

— Мне кажется, что это результат длительного пребывания человека в таких условиях, каждое из которых утяжеляло и провоцировало всевозможные заболевания.

— Или, если сказать проще, убивали, но медленно?

— Да. Человека медленно убивали.