Дышит — не дышит

До последнего времени ключевым условием для проведения трансплантации какого-либо органа являлась сохраняющаяся сердечно-сосудистая деятельность. Именно сердце обеспечивает жизнеспособность всех органов: как насос, оно качает кровь, которая доставляет кислород во все клетки организма. Пока «дышит» клетка, живет орган. Когда кровообращение останавливается, клетка перестает «дышать» и орган погибает.

Таким образом, наиболее подходящий донор — это пациент, у которого зарегистрировали смерть мозга, при этом и сердце, и другие органы продолжают функционировать. Их необходимо изъять, прежде чем сердце навсегда остановится.

Однако у человека может быть несовместимая с жизнью черепно-мозговая травма, терминальная стадия тяжелого заболевания или другие состояния, при которых его подключают к системе жизнеобеспечения. Если пациент так и не оправится, смерть будет зарегистрирована не на основании гибели мозга, а по факту отключения человека от этой системы, когда сердце перестанет биться. В этой ситуации говорят о циркуляторной смерти, то есть смерти в результате прекращения кровообращения.

Остановка сердца запускает гипоксические процессы, при которых насыщение кислородом прекращается. Впрочем, на некоторое время можно продлить жизнеспособность некоторых органов, используя охлаждающие установки — так называемый метод ишемизированного холодильного хранения. Но у него есть свои минусы: при транспортировке органа практически неизбежны какие-то его повреждения, и чем дольше орган остается в холодильной установке, тем они обширнее. Если легкие, печень и почки могут какое-то время существовать без кровоснабжения, то для сердца такие условия фатальны — в большинстве случаев оно не переносит условий хранения и становится непригодным для трансплантации.

Необходимо было устройство, которое постоянно обеспечивало бы приток насыщенной кислородом крови к изъятому сердцу. И в 2014 году такое устройство появилось.

Резервуар для сердца

«Сердце в коробке» (от англ. heart-in-a-box) — такое название получило портативное устройство для поддержания донорского сердца в рабочем состоянии. Это действительно пластиковая коробка, в которую помещается изъятое у донора сердце. В контейнере воссозданы условия, как внутри организма: поддерживается нужная температура, благодаря кардиостимулятору циркулирует кровь, насыщая сердце кислородом и питательными веществами. А датчики позволяют вести мониторинг деятельности изъятого органа, чтобы оценивать его жизнеспособность. Устройство было изготовлено компанией TransMedics и впервые испытано в Австралии. В 2019 году клинические испытания этого устройства прошли в США, а спустя еще несколько лет оно было одобрено для применения.

Эта система увеличила возможный срок хранения донорского сердца до восьми часов и дала хирургам некоторый временной зазор, чтобы более тщательно провести исследование на совместимость донора и потенциального реципиента. Обходится это исследование недешево — от 65 до 85 тысяч долларов, при этом остаются риски не успеть: орган может погибнуть, прежде чем будет подключен к внешнему устройству, может нарушиться логистика всей процедуры.

Все эти риски послужили толчком для ведения научных исследований, при которых тело по сути являлось бы своеобразным резервуаром для хранения донорских органов, и нужно было бы лишь запустить моторчик для обеспечения их жизнеспособности.

Таким моторчиком и является сердце. В январе 2020 года в нью-йоркской больнице была проведена революционная операция, которая соединила в себя все предыдущие научные наработки: и оживление донорского сердца, и сохранение его в теле умершего донора. Донором стал 43-летний мужчина, который к моменту операции уже некоторое время находился без сознания. Надежды на выздоровление не было, и его близкие приняли решение отключить мужчину от аппаратов жизнеобеспечения.

Обычно в подобных ситуациях врачи выжидают некоторое время, не возобновится ли спонтанно работа сердца, и, если этого не происходит, констатируют смерть и прекращают все медицинские манипуляции. Но не в данном случае.

После того как у «нью-йоркского пациента» была зафиксирована смерть, манипуляции продолжились: хирурги установили зажимы на кровеносные сосуды, ведущие в головной мозг, и тело подключили к аппарату жизнеобеспечения. Спустя несколько секунд сердце снова забилось и было готово к трансплантации, при этом мозг оставался мертвым.

Пациент скорее мертв, чем жив?

После успеха первой операции в мире было проведено еще несколько десятков подобных трансплантаций. Но вопрос этичности таких манипуляций звучит всё чаще: камнем преткновения стало само понятие смерти.

В соответствии с международными стандартами смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Этот подход был сформулирован еще в 1968 году учеными Гарвардского университета, которые выдвинули гипотезу, что именно в случае смерти мозга человек перестает существовать как личность. Таким образом, во всем мире именно смерть мозга является юридическим основанием для констатации смерти человека.

В этих правилах и кроется главный этический «подвох». Пока циркулирует мозговое кровообращение, потенциальный донор, даже находясь в полностью бессознательном состоянии, юридически считается живым. Соответственно, к нему не применимо понятие посмертного донорства, которое регламентирует, что донор должен быть мертв, прежде чем начнется изъятие органов. В противном случае есть повод говорить, что смерть наступила во время медицинского вмешательства.

Но как только отключается система кардиостимуляции, сердце прекращает свою работу и начинается развитие гипоксических процессов, которые делают органы непригодными для трансплантации.

Казалось бы, операция по «оживлению» сердца как раз устраняет эти противоречия. После отключения сердца врачи дожидаются, когда произойдет гибель мозга, чтобы констатировать смерть. Только после этого они пережимают кровеносные сосуды, ведущие в головной мозг, чтобы не допустить возобновления в нем циркуляции крови и даже минимальной активности, а затем вновь запускают сердце.

«Акт реанимации in situ (в исходной ситуации, без перемещения в специальную среду. — Прим. ред.) бросает вызов общепринятым представлениям о смерти, — говорит доктор медицинских наук Ашиш С. Шах из Университета Вандербильта в Теннесси. — Если смерть наступает, когда сердце останавливается, что произойдет, если мы перезапустим сердце, но только для восстановления органов? Для многих это остается сложной и тревожной концепцией, в то время как другие не видят в этом лицемерия или конфликта. Семья желает стать донором, реанимация не направлена на оживление умершего пациента, а дефицитные и жизненно важные органы могут быть восстановлены и трансплантированы».

Управление смертью

Этот вопрос — что случится, если мы перезапустим сердце лишь для восстановления органов, — порождает ряд новых.

Во-первых, могут ли зажимы гарантировать непопадание крови в мозг? Что, если гипотетический приток крови к головному мозгу «оживит» его и вновь запустит электрическую активность? А если это произойдет, то будет ли поставленный диагноз смерти недействительным?

А во-вторых, не становится ли смерть управляемым событием?

Существующие сейчас исследования свидетельствуют, что при проведении такой операции нет ни единого шанса на возобновление мозгового кровообращения. Команда ученых из Западного университета (Канада) под руководством Марата Слесарева обнаружила, что после отключения системы жизнеобеспечения стремительно падает артериальное давление, погибает мозг и лишь затем останавливается сердце. Исследование проводилось среди восьми человек, интервал между гибелью мозга и остановкой сердца составил чуть больше минуты.

Это же подтверждают и результаты исследования мозгового кровотока с помощью транскраниальной допплерографии у двух доноров сердца, которое провел Надер Моазами, заведующий хирургическим отделением трансплантации сердца в Нью-Йоркском университете.

Тем не менее врачи обеспокоены возможным попаданием крови в сосуды головного мозга, даже несмотря на их пережатие. В результате Великобритания отказалась от проведения трансплантации сердца с помощью подобной технологии, поскольку микроскопическая вероятность такого попадания остается.

Периодически звучат предложения от медицинского сообщества изменить существующие подходы к констатации смерти. Так, еще в 2003 году на международном конгрессе по этике трансплантации органов в Мюнхене некоторые врачи предложили считать смертью остановку сердца, а не смерть мозга. Это позволило бы увеличить количество донорских органов на 10–15%. Ряд ученых предлагает немного изменить существующее определение смерти, внеся туда такое уточнение: «отсутствие постоянного мозгового кровообращения». Но ни одно из этих предложений не принято: они нарушают все существующие этические и правовые нормы.

Ответ на второй вопрос — об управляемости смерти — затрагивает сложные философские категории. Когда-то необратимые процессы нарушения жизнедеятельности сегодня уже таковыми не являются. Аппараты ИВЛ восстанавливают функцию дыхания, на системе жизнеобеспечения сердце может работать очень долго. В таких условиях вопрос продолжения или прекращения реанимационных мероприятий становится очень тонким, а само наступление смерти — всё более управляемым, как в случае с операцией по «оживлению» сердца, когда остановка кровообращения у потенциального донора ожидаема и находится под медицинским контролем. То есть необратимость — существенный признак смерти для большинства людей — становится неопределенным понятием, а врач — субъектом, способным перезапускать процессы жизни и смерти.

«Действительно, нарастающая медикализация смерти делает всё более проблематичным ее определение, — говорит биоэтик Елена Брызгалина. — Она всё больше утрачивает зависимость от естественного течения процессов и всё больше связывается с ценностным выбором людей и технологическими возможностями специалистов. Смерть становится в определенном смысле событием, которое зависит от технических возможностей и средств, имеющихся у медиков, а также от решений, которые ими принимаются. Для общества знание о таком прагматическом вмешательстве в процесс умирания ради целей, не связанных с самим умирающим человеком, неприемлемо, оно становится основанием для недоверия к системе здравоохранения и врачу».

Донорство после эвтаназии

Еще более остро эти вопросы встают при донорстве органов после эвтаназии — такая процедура возможна в Нидерландах, Бельгии, Испании, Канаде и нескольких штатах США. Речь идет о получении органов от потенциальных доноров-пациентов, считающихся неизлечимо больными.

Сегодня в обществе, в том числе в научной среде, нет единой позиции даже по отношению к самой эвтаназии, и основная дилемма состоит в том, чтобы решить, что важнее: безусловная священность человеческой жизни или право человека самостоятельно распоряжаться ею. Донорство после эвтаназии лишь усугубляет эту дилемму.

Безусловно, жизнь человека принадлежит только ему — необходимо уважать автономию человека, из которой вытекает его право принимать решения. Исходя из этого, человек может сам решить не только прервать свою жизнь в случае неизлечимого заболевания, но и пожертвовать свои органы тем, кому они еще пригодятся. Более того, это может стать для умирающего и моральным оправданием решения уйти из жизни.

Но в стремлении соблюдать автономию потенциального донора нередко забывают о другом обязательном участнике этой истории — враче, который реализует принятое пациентом решение. «В случае «донорства после эвтаназии» врач фактически становится заложником автономии донора, его представлений о жизни и смерти, тем самым он утрачивает свою автономию», — напоминает Елена Брызгалина.

Чтобы осознать всю тонкость ситуации, надо понимать, как именно проводится процедура изъятия органов после эвтаназии. В этом случае потенциальному донору вводят средства, выключающие сознание, а также анестезию и проводят операцию по изъятию органов. То есть пациент погибает фактически в результате медицинского вмешательства — в рамках правового поля эту ситуацию сохраняет лишь соответствие пациента критериям эвтаназии. Тем не менее с философской точки зрения автономия врача приносится в жертву автономии пациента, который в этих условиях оказывается более значимым.

Там, где разрешено донорство после эвтаназии, проведение этой процедуры строго регламентируется, чтобы избежать злоупотреблений. Например, знание, что неизлечимо больной человек имеет какие-то органы, которые вполне пригодны для трансплантации, может подтолкнуть медицинского работника или близкого человека склонять пациента к выбору эвтаназии. Как раз для исключения подобных ситуаций посмертное донорство не может быть «направленным», то есть органы не могут предназначаться определенному получателю. Добровольно пожертвовать почку или печень конкретному человеку может лишь «живой» донор, во всех остальных случаях выбор реципиента — это компетенция клиники, а не пациента.

Но так было до недавнего времени. Нынешним летом Канада, которая является лидером в «донорстве после эвтаназии», выпустила руководство с обновленными критериями.

Эксперты, которые разрабатывали руководство, — а среди них были в том числе пациенты, подавшие заявку на эвтаназию, и родственники доноров, пожертвовавших свои органы после эвтаназии, — понимают всю этическую уязвимость документа. Поэтому в нем отдельно оговаривается, что «целевое пожертвование не должно продолжаться, если есть признаки денежного обмена или принуждения, связанного с решением о целевом пожертвовании». И всё же это создает неоднозначный этический прецедент.

«Этот программный документ предполагает, что нам не только не нужно предлагать медицинскую помощь или поддержку, прежде чем предлагать смерть в качестве терапии. Мы также должны сказать [пациентам], что можем использовать их органы, чтобы спасти жизни других людей, — говорит биоэтик из Университета Торонто Трудо Лемменс. — Я думаю, что это создает ужасную дилемму и посылает ужасный сигнал».