Министерство здравоохранения Латвии готовит серьезную реформу, которая изменит жизнь и врачей, и пациентов. Все заинтересованные стороны надеются, что перемены будут к лучшему, хотя пока вопросов больше, чем ответов. В частности, это касается двух самых важных сфер отрасли — практик семейных врачей и функционирования больниц.
От «многосемейных» к «малосемейным»
Латвийскую медицину лихорадит на протяжении многих лет: каждый новый министр здравоохранения пытается перекроить отрасль на свой лад, однако каких-то существенных результатов это не приносит — на глобальные перемены в госбюджете, как всегда, не хватает средств. Тем не менее, проекты реформ появляются с завидной регулярностью. С некоторыми новыми идеями недавно познакомила общественность глава минздрава Анда Чакша.
Первое, что предусматривается на уровне первичного здравоохранения — развитие «идеальных» практик семейного врача. Как указано в подготовленном Минздравом докладе, оптимальное число пациентов «идеальной» практики — 1500, в то время как сегодня эта цифра — 1800.
Другое фундаментальное предложение — создание общих практик семейных врачей, чтобы обеспечить доступность медуслуг по вечерам в рабочие дни, а также по выходным и в праздники. По мнению авторов реформы, это могли бы быть небольшие клиники, где совместно трудились бы несколько семейных докторов, подменяя друг друга, когда это необходимо, и частично выполняя функции дежурных врачей.
Если в с первым постулатом семейные врачи, в принципе, согласны, то второй категорически не приемлют.
— Как это все будет воплощено в реальность, пока неясно, — поделился с «Новой газетой — Балтия» Паул Принцис, член правления ассоциации семейных врачей Латвии. — Сделать практику семейного врача более компактной — желание, в общем-то, оправданное, потому что, в среднем, у семейного врача в Латвии —1500 пациентов. Значит, это и есть одна ставка. В данный момент ставкой является число пациентов —1800. Все оклады рассчитываются исходя из этой слишком завышенной цифры. Но вопрос в том, как это сделать, чтобы это не был насильственный процесс, чтобы не пострадали те врачи, которые имеют большие практики?
Наша мысль такова — семейный врач, у которого сегодня 1800 пациентов, должен получать тот же оклад и за 1500 пациентов. Ведь те врачи, у которых 1800 и более пациентов, набрали их не от хорошей жизни. И это реальность — во многих регионах, особенно в сельской местности, не хватает семейных врачей. Такова ли задумка министерства — нам пока неизвестно.
Как пояснила «Новой газете — Балтия» заместитель госсекретаря Министерства здравоохранения Дайна Мурмане-Умбрашко, процесс сокращения числа пациентов у семейных врачей, конечно же, будет не насильственным, а договорным.
— Одни вариант такой: там, где у семейного врача большая практика, можно добавить второго семейного врача, — говорит представитель министерства. — Другой — создание общих практик, где вместе могли бы работать от трех до шести врачей. И тогда общее число пациентов будет поделено между ними.
Покушение на принципы
Планы министерства относительно создания общих практик, когда семейные врачи будут работать совместно, по словам Паула Принциса, противоречат самому принципу семейной медицины: условно говоря, шестой врач никогда не будет знать пациентов первого врача.
— Если, конечно, речь идет о каких-то переходных моделях, то уже и сейчас что-то подобное существует, — отмечает он. — Например, когда семейный врач уходит в отпуск, то договаривается с кем-то, чтобы другой врач его замещал. Это довольно трудно, и я считаю, что идея заключения каких-то договоров сотрудничества между двумя-тремя врачами, может быть, была бы и неплохой. Но тут надо опять-таки смотреть — не станет ли это объединением независимых практик, не превратятся ли эти практики семейных врачей в некие коммерческие общества?
О том, что семейные врачи недовольны планами создания общих семейных практик в минздраве знают, но там исходят из того, что надо еще принимать во внимание мнение пациентов, которые не всегда довольны нынешними возможностями семейного врача.
— Конечно, общие практики — это необязательно, — подчеркивает Дайна Мурмане-Умбрашко. — В каких-то небольших населенных пунктах семейный врач, скорее всего, будет работать один с медсестрой или двумя медсестрами. Мы, планируя эту реформу, больше смотрим на большие города, на тех новых семейных врачей, которые вливаются сейчас в систему, потому что мы видим, что от этого есть польза. Например, в общей практике вместе с семейными врачами может еще работать педиатр, физиотерапевт или еще какой-нибудь специалист. Таким образом, пациент в одном месте сможет получить больше услуг.
Главное — когда семейные врачи работают вместе, их практика может быть открыта подольше, они смогут и до позднего вечера работать и какие-то дежурства по субботам организовывать.
— Если семейный врач будет дежурить по выходным, по праздникам или до глубокой ночи, то возникает вопрос: а как он будет принимать своих пациентов в обычные рабочие дни? — парирует Паул Принцис.
Зачем фильтровать пациентов?
С чем могут столкнуться семейные врачи в результате министерской реформы и как они на планируемые нововведения реагируют, понятно. Но остается вопрос: как реформа отразится на пациентах семейных практик?
— Очень возможно, что для тех врачей, у которых слишком большие практики (свыше 1800 пациентов) будет введен некий, скажем так, коэффициент неоплаты, — поясняет представитель Ассоциации семейных врачей. — То есть, часть оплаты за его работу из капитационных денег (определенная сумма, выплачиваемая государством за каждого пациента, независимо от того, приходит он на прием к врачу или нет) будет теряться. И это плохо не только для врачей, но и для пациентов. Потому что врач может начать фильтровать пациентов, стремясь оставить себе молодых и здоровых, которые не болеют и редко посещают врача.
Как признается замгоссекретаря Министерства здравоохранения, ей понятны опасения семейных врачей, поэтому еще предстоят дискуссии и поиск оптимального решения: как сделать лучше и докторам, и пациентам.
В больницу – по знакомству
Больницы — еще одно поле активной деятельности реформаторов латвийской медицины. Министерство здравоохранения предлагает разделить их на четыре уровня и создать территории сотрудничества лечебных учреждений.
Как говорится в докладе минздрава, больницы первого уровня будут обеспечивать основные медицинские услуги — терапию, лечение пациентов с хроническими заболеваниями, круглосуточную неотложную медицинскую помощь, когда нет опасности для жизни пациента. В больницах второго уровня будет предусмотрено семь профилей работы — терапия, лечение хронических больных, хирургия, неврология, гинекология, ведение беременности и родов и педиатрия, а также будет оказываться неотложная медицинская помощь.
Больницы третьего уровня или региональные больницы будут предлагать 13 профилей деятельности и, в соответствии со специализацией каждой больницы, также дополнительные профили. В больницах четвертого уровня будет 22 обязательных профиля деятельности и дополнительные — например, лечение инфекционных заболеваний, прием родов и др. В этих больницах будет обеспечиваться высокоспециализированное лечение.
Глава общества больниц Латвии Евгений Калейс в разговоре с «Новой газетой — Балтия» заявил, что разделение больниц на уровни уже существует: есть университетские больницы, региональные, локальные и дневные стационары. По его словам, это, как раз, и есть те четыре уровня, о которых идет речь в докладе. И эта структура устраивает и врачей и пациентов.
А вот с созданием территорий сотрудничества все гораздо сложнее.
— Предполагается, что больницы, расположенные в регионах Курземе, Видземе, Земгале и Латгале, должны как-то между собой сотрудничать, — говорит Евгений Калейс. — Вот это — самый главный вопрос, потому что мы пока не знаем, что за этим кроется, как будет выглядеть это сотрудничество на практике. Будут ли это какие-то договоры между больницами или просто телефонные звонки — на каком уровне это сотрудничество будет осуществляться?
Сейчас тоже существует определенное сотрудничество: мы звоним друг другу, переводим больных из одной больницы в другую — но это сотрудничество неофициальное, все происходит, так сказать, по знакомству. На юридическом же уровне ничего этого нет. И я думаю, что это невозможно, потому что у разных больниц разные владельцы — государство и самоуправления. И как сотрудничать, например, Сигулдской больнице, принадлежащей самоуправлению, с университетской больницей, которая государственная?
Евгений Калейс считает, что если будет разработан четкий механизм перевода больного из больницы низшего уровня в больницу высшего уровня и наоборот, это пойдет на пользу пациентам, потому что уже долгое время это является проблемой.
— Я знаю, что есть проблема перевода больного из больницы одного уровня в больницу другого уровня и мы стараемся разработать четкий и ясный план госпитализации — с каким диагнозом человек может лечиться в больнице какого уровня, — говорит Дайна Мурмане-Умбрашко. — И там не будет системы перевода в другую больницу по личному знакомству врачей, этот вопрос будут решать администрации больниц.
Нет денег — нет лечения
В минздраве отмечают, что в определенной степени проблема перевода пациентов из одной больницы в другую сегодня связана с недостатком финансирования, и поэтому больницы, особенно большие, как могут, отмахиваются от пациентов.
Евгений Калейс также считает самой большой проблемой латвийских больниц сегодня адекватную оплату медицинских услуг государством.
— В данный момент государство оплачивает примерно половину себестоимости услуги, — поясняет он. — Важным вопросом остается объем услуг — как много больных государство планирует лечить за государственные деньги? Сегодня за госсчет лечится лишь половина пациентов, остальные — за свой счет, или не лечатся вообще.
Решение этой проблемы напрямую зависит от государственного бюджета и тех средств, которые выделяются на здравоохранение. Система обязательного медицинского страхования проблему, на мой взгляд, не решит. По крайней мере, в настоящее время. Никто толком не знает, как это будет выглядеть, но если каждому жителю Латвии придется платить примерно 30 евро в месяц, мне представляется это невозможным.
«Длинные очереди ожидания на получение оплаченных государством услуг здравоохранения указывают на недостаточную доступность этих услуг, — говорят на это в министерстве здравоохранения. — Также пациенты, получая медицинскую помощь, выполняют довольно большие непосредственные платежи из своего кармана. В рамках реформы эту проблему планируется решить, постепенно увеличивая финансирование отрасли в последующие годы, чтобы достичь оптимального уровня, принятого Всемирной организацией здравоохранения, когда на финансирование медицины выделяется примерно 14% из средств госбюджета».
К этому ответу прилагаются таблицы, из которых следует, что, например, в 2018 году латвийское здравоохранение получит из госказны 12,06%, а оптимальные 14% — лишь к 2022 году. При этом ожидание в очередях на получение оплаченных государством медуслуг планируется сократить до 90 дней.
