В литовском городе Кедайняй с населением в 23 тысячи жителей с 1 мая закроют акушерское отделение. Теперь женщин во время беременности будет наблюдать обычный семейный врач, а ехать рожать придется за 45-50 километров. На очереди — закрытие детского отделения и реанимации.
Это результат реформы минздрава, направленной на оптимизацию больниц. Чиновники обещают: больниц станет меньше, но качество услуг в них возрастет. Сами врачи опасаются, что медицина станет еще менее доступной. Уже сейчас районные самоуправления заявляют об остром дефиците кадров, ключевая проблема — нехватка терапевтов. По статистике минздрава, сегодня к одному семейному врачу приписано от 1 500 до 1 800 пациентов.
Кончилась ваша больница
11 января общественность Кедайняй облетела новость – с 1 мая в местной больнице закроют акушерское отделение. Роженицам придется ехать в другие города — Каунас, Расейняй, Йонаву. До родов за ними будут присматривать семейные врачи и терапевты, но если начнутся схватки и осложнения, придется преодолеть расстояние в 45-50 километров — до ближайшего медучреждения, где могут оказать помощь профильные специалисты, ехать не меньше часа.
Причиной закрытия стала «неэффективность». Территориальная больничная касса утверждает, что формально оптимизация с реформой не связана.
— Бабы мало рожают — всю суть преобразований можно уложить в эти три слова, — говорит акушер-гинеколог местной больницы, пожелавший сохранить анонимность. К слову, она уже подписала новый контракт с одним из медучреждений в Каунасе.
Государству невыгодно содержать отделение, если в больнице рождается меньше 300 младенцев в год. Кедайняй в этот норматив не укладывается.
— На самом деле, мы уже довольно давно не соответствуем стандартам. Так, в 2017-м у нас родилось 272 малыша, годом позже — 209, в 2020-м вообще 190, а в 2021-м — 204. Акушерское отделение удавалось держать за счет специальной программы между Литвой и Швейцарией. Швейцарцы, по сути, спонсировали работу. У нас работали хорошие акушеры-гинекологи. Большинство — выпускники Литовского университета наук о здоровье в Каунасе (в Литве дипломированных врачей готовят в двух высших школах — в упомянутом каунасском вузе и на медицинском факультете Вильнюсского университета — Д.К.), – говорит врио главврача Больницы Кедайняй Рита Куодене.
Подсчитано, что роды и уход за младенцем на первых порах в районе, в среднем, обходятся больничной кассе в 819 евро.
Население на взводе. С одной стороны, и врачей, и местных чиновников предупреждали, что вопрос с акушерами и гинекологами решен, однако большинство жителей все равно лелеяли надежду — мол, обойдется. Помимо прочего, кедайняйцев очень раздражает, что жернова реформы запущены во время тяжелой ситуации — очередного всплеска заболеваемости коронавирусом. Еще недавно в ковидном отделении медучреждения находилось два десятка пациентов. Десять из них – в тяжелом и очень тяжелом состоянии. Атмосфера напряженная, люди взвинченные, а тут еще и больничное переустройство.
Помимо этого, жителям сложно понять, почему в соседней больнице — в городе Расейняй, чье население в два с половиной раза меньше, чем в Кедайняй, — акушерское отделение продолжит работать.
— В министерстве увязали ликвидацию отделения с тем, что, мол, мало рожают — недостаточно для того, чтоб тратить на него деньги. Хотите сказать, что в Расейняй новорожденных больше? Конечно, нет! — возмущается местная жительница Аушра.
— Вопрос власти: для чего и куда идут наши отчисления на медицинское страхование, если мы не можем получить причитающиеся нам услуги? Эти налоги едины для всех граждан, независимо от того, где они живут: в Вильнюсе, в Кедайняй или в Рокишкисе, а качество и доступ к услугам отличается существенно. Может, тогда мы и налоги будем платить соразмерно с качеством медицины и получаемых услуг? — задается вопросом Дайва.
— Какой-то абсурд. Роженице и так тяжело, а теперь еще и рожать нужно в другом городе. Поскольку я рожала два раза — один раз в Кедайняй, а в другой раз в Каунасе, — могу смело сказать, что у нас следят за пациентками гораздо лучше! — пишет молодая мама Рената Амбразявичюте.
— Решение — просто космос! Во-первых, далеко не у всех есть возможность доехать до Каунаса или до той же Йонавы. Спросили ли медперсонал тех больниц, готовы ли они вообще на полных правах принимать наших? Очень сомневаюсь... Планировать поездки в другой город нужно заранее – это стоит и времени, и денег, — сетует отец двоих детей Мантас.
Кедайняйцы не скупятся на критику в адрес вильнюсских чинуш, спустивших на места свои циркуляры. Народные представители в местных органах власти разводят руками.
— Никто не повоевал за наших женщин, — сокрушается депутат райсовета, медик Эдита Бодендорфе.
Более того, отказ от акушерского отделения — лишь начало. Проект реформы предполагает, что в Кедайняй ликвидируют детское отделение и реанимацию, а приемный покой будет работать до вечера. Ночью больница будет закрыта.
— Оценив проект Минздрава, я четко вижу и понимаю, что спектр услуг придется сворачивать. Придется отказаться и от реанимационных палат, и от интенсивной терапии. Это означает, что под угрозой и хирургия. Без реанимации невозможно делать сложные операции. Из многопрофильной клиники медучреждение превратится в больницу по уходу и так называемому поддерживающему лечению, — вздыхает врио главврача Рита Куодене.
Рита Куодене проработала в Кедайняйской больнице больше 28 лет и о намеченных преобразованиях говорит с грустью. Руководить клиникой ее назначили в прошлом году, когда бушевала пандемия. Предыдущий начальник ушел в результате общереспубликанского коррупционного скандала.
— Как руководитель, я понимаю, что таким образом больница станет более рентабельной, что государству, которое опирается на требования Европейской комиссии, настаивающей на необходимости избавляться от пустых коек, нужна оптимизация, но жители будут лишены услуг, а Кедайняй точно нельзя назвать загнивающим городом. Запрос на качественное медобслуживание на месте большой… Весь вопрос упирается в «эффективность», так как с больницей все хорошо — она отремонтированная, модернизированная, технически оснащенная.
Кроме того, меня смущает аргументация Минздрава и территориальной больничной кассы, что, мол, запросы жителей всего района и города удовлетворит регион. Это неправда. Может, на бумаге это и так, но на деле система так не работает. Это хорошо показывает ситуация с COVID-19. У нас в больнице лежат и проходят лечение больные коронавирусом, работает реанимация — мы справляемся и решаем вызовы в условиях пандемии. Что будет, когда у нас не будет интенсивной терапии? Кто примет больных? Каунас, Йонава? У них количество мест в реанимации тоже ограничено, а сейчас это жизненно важно. Кто сказал, что в будущем другие больницы в полной мере обеспечат потребности жителей нашего района? Практика покажет, конечно, но пока результат не тот, — говорит врио главврача.
Сторонний наблюдатель мог бы подумать, что у жителей завышенные требования, когда они громко говорят о налогах и хулят власть, но в случае Кедайняй раздражение горожан, честно отчисляющих деньги в казну, понятно. Здесь, в небольшом городке в самом центре Литвы, сосредоточено много производств, несколько крупных фабрик. В частности, завод «Лифоса» — один из крупнейших в Европе производителей удобрений, концерн «Виконда» — признанный лидер на рынке пищевой промышленности стран Балтии, мебельные предприятия и многие другие. В 2012 на территории самоуправления даже учредили свободную экономическую зону.
Одним словом, Кедайняй — важное место на карте под названием литовская экономика и довольно редкий для постсоветских стран пример промышленного, но провинциального города, который не угас и даже расцвел после развала СССР. Поэтому и местное сообщество вправе спрашивать с министерских чинов по всей строгости. Они чувствуют свою значимость в масштабе общего народного хозяйства.
Бери или плати
Глава Минздрава Арунас Дулькис готов начать переустройство медучреждений страны в ближайшее время. В первую очередь, изменения затронут регионы. В бюджете заложены большие деньги — на преобразования выделят около 800 млн евро. Они получены из структурных фондов Европейского союза (ЕС). Тем не менее, большую часть средств бросят на клиники в крупных городах страны, а вот над районными больницами повисла угроза.
Основной вопрос, смогут ли местные власти сохранить их, если правительство нацелилось на то, чтобы избавиться от «неэффективных», по мнению столичных чиновников, стационаров?
Понять, как именно пройдет реформа, не так просто, поскольку в Минздраве утверждают, что ничего закрывать не будут. Тем не менее, и оппозиция, и представители ассоциации районных больниц говорят без обиняков — в результате преобразований будет ликвидирован целый ряд отделений в провинциальных клиниках, количество больничных коек сократится, объемы медицинских услуг в регионах снизятся, доступ жителей к здравоохранению в целом уменьшится, и все это на фоне пандемии коронавируса.
Согласно критериям Минздрава, эффективная и экономически сильная больница должна располагать, как минимум, 90 койками и принимать по 4 000 пациентов в год. Уже сейчас можно сказать, что множество стационаров в регионах выполнить такое требование не смогут — это признается и на уровне министерства. Для тех, кого это не устраивает, ведомство предусмотрело альтернативы.
Так, муниципальным больницам предложат переквалифицироваться в общественные центры здоровья с базовым пакетом услуг. Правда, в этом случае они, скорее всего, смогут оказывать только первичную медико-санитарную помощь. Некоторые — первичную и специализированную (вторичную), но только в условиях дневного стационара. Второй вариант предполагает выход медучреждений из-под прямого контроля самоуправлений — им предложат стать филиалами республиканских больниц, подчиненных Минздраву, то есть правительству. В третьем случае районные клиники принудят найти оптимальную форму взаимодействия друг с другом, чтобы те соответствовали критериям. Они должны будут сотрудничать на основе отдельных договоров.
Помимо этого, утверждается, что больницы могут не делать ничего и существовать дальше, но в таком случае ни учредителям, ни руководству не стоит рассчитывать на средства из фондов ЕС. Из 800 млн евро им не достанется ничего.
Впрочем, пока вопросы об изменениях обсуждаются с интересантами, как проект будет выглядеть в финальном виде, еще неясно. Этого не знают и руководители больниц в районах, но, исходя из того, что слышат, предчувствуют недоброе. Наиболее точно ситуацию охарактеризовала председатель правления Литовского союза глав медучреждений Виолета Григене.
— Повисла всеобщая тревога, неопределенность, сомнения относительно результатов и целей реформы, а также ее практического исполнения, – сказала она.
Позиция Минздрава
Замминистра здравоохранения Дангуоле Янкаускене — именно она курирует процесс подготовки к реформе — говорит, что упомянутые центры здоровья, напротив, помогут самоуправлениям.
— Такой центр и дальше будет подчинен самоуправлению, только в этом медучреждении изменится структура оказываемых услуг. Центры здоровья будут оказывать услуги первичной и вторичной медпомощи, а согласно закону о местном самоуправлении, оказание первичной помощи — самостоятельная функция самоуправления. В будущем они будет интегрирована. Интеграция услуг — главная задача, которая улучшит возможность для пациента попасть к лучшему врачу, — подчеркивает она.
— В центрах здоровья будут возможности улучшить доступ к услугам семейного врача, прибегнув к помощи всех членов его команды, которые, исходя из своих компетенций, возьмут на себя те функции, который не может взять на себя обычный терапевт. Семейный врач сможет уделить больше времени диагностике и лечению. Центр, объединяющий услуги по оказанию первичной и специализированной амбулаторной помощи с сильным дневным стационаром, долгосрочными отделениями по надзору за здоровьем и, в случае необходимости, оптимальным количеством кроватей для общей терапии, позволит оказывать жителям самоуправлений необходимый качественный пакет услуг по охране здоровья. В таком центре можно эффективнее оказывать услуги пациентам, выписанным из стационара, улучшить надзор за хроническими заболеваниями и своевременно прибегать к вмешательствам с целью уменьшить запрос на стационарное лечение в будущем, — разъяснила ситуацию замминистра.
Если опустить все нюансы, суть реформы можно свести к следующему — больниц будет меньше, но лечить будут лучше. Дангуоле Янкаусене подтверждает эту мысль.
— Преследуется цель частично заменить стационарные услуги более эффективными амбулаторными и дневными услугами. Достичь этого можно за счет принятых самоуправлениями решений о структурных или сетевых преобразованиях. Таким образом, будет обеспечено, что жители получат базовые услуги здравоохранения равномерно и в одинаковой мере на своих территориях, —говорит она.
По данным министерства, расходы на здравоохранение в Литве составляют 7,57% ВВП. Средний показатель в ЕС — 9,13%. С одной стороны, это немало, с другой — государство включает сюда затраты на обеспечение больниц, то есть электроэнергию, газ и тому подобное, в то время как в других странах такие издержки не учитывают, поэтому в действительности республика выделяет на нужды общественного здоровья не так много.
«Главный двигатель процессов — деньги»
То, что доступ к медицинским услугам в Литве оставляет желать лучшего, ни для кого не секрет, и в регионах это чувствуется как нигде более. Так, до начала пандемии в 177 староствах не было семейных врачей, в 88% административно-территориальных единиц такого типа не было психиатров. Такие данные со ссылкой на Институт гигиены приводит врач, профессор Вильнюсского университета Витаутас Касюлявичюс.
По данным того же Института, сегодня около 15% литовских детей живут в 20 километрах от стационаров — это приличное расстояние. Порядка 13% женщин – в 30 километрах от медпунктов, где им могут оказать услуги акушеры-гинекологи. Одновременно страна на протяжении многих лет не может добиться ощутимого прогресса в снижении уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В сельской местности от этого недуга умирают почти 60% больных. Учитывая особенности реформы, вряд ли после преобразований эта ситуация улучшится.
Нехватка медиков в регионах — давняя проблема государства и районных самоуправлений. Муниципалитеты заманивают специалистов большими зарплатами и субсидиями. Например, Шяуляй — четвертый по численности населения город в стране — предлагает врачам, помимо ежемесячного гонорара, субсидию в размере 25 тысяч евро. Мэр Науйойи-Акмяне Виталий Митрофанов говорит, что в его самоуправлении доктора могут получить 60 тысяч евро, но в таком случае они обязаны отработать в районе не менее пяти лет и получить здесь прописку, то есть, по документам, стать полноценными жителями, но и этого выпускникам вузов недостаточно. По сути, сегодня медиков хватает лишь в трех городах — в Вильнюсе, в Каунасе и в Клайпеде.
С учетом проблематики, позиция архитекторов реформы вызывает еще больше сомнений. Такое мнение озвучил председатель Ассоциации районных больниц Литвы Вигантас Сударис.
— Главный двигатель всех этих процессов — деньги. Давайте оценим несколько моментов. Во-первых, население Литвы сокращается, но ожидания и запросы жителей по отношению к системе здравоохранения увеличиваются. При этом объемы Фонда обязательного медицинского страхования малы, он пополняется недостаточно быстро, да и перспективы, учитывая демографические тенденции, нельзя назвать очень оптимистичными, — говорит он.
Сам Вигантас Сударис занимает пост главврача Пакруойюской больницы.
— Более-менее крупные больницы сталкиваются с тем, что поток пациентов становится меньше. Параллельно в государство сейчас вливаются реальные деньги со стороны Евросоюза… Я уже говорил об этом несколько лет назад — все реформы инициируются, когда появляются средства. Так, в 2010 году с десяток больниц лишили реанимационных отделений. Тогда тоже власти говорили (консерваторы и либералы – Д.К.), что все будет отлично. В действительности же просто перераспределили финансы — дали тем, кому «нужнее». Сейчас происходит то же самое. Их спокойно освоят и направят туда, куда надо, а пострадают, разумеется, больницы. Все делается за их счет. Доступ к услугам уменьшится. Не увеличится ни количество врачей, ни больничных коек, ни услуг, — разводит руками собеседник.
По его словам, правительство не может дать гарантий, что большие клиники обеспечат запросы жителей райцентров и деревень.
— В районных самоуправлениях есть немало больниц, где действует реанимация, хирургия. Там держат тяжелых больных. На личном опыте могу сказать, что перевезти их в клиники региональных центров — крайне непростая задача. Коллеги в больших городах отвечают четко: мы их [пациентов] брать не будем, лечите их сами, так как у нас нет места. Перевод — это целая процедура. Спрашивается, что делать в такой ситуации? Что будет после реформы? Кто даст гарантии, что республиканские больницы возьмут на себя дополнительный груз? — задается вопросом Сударис.
В то же время, говорит врач, Еврокомиссия говорит о необходимости уменьшать неравенство, социальную отчужденность. Обещание «оживить регионы» для литовских политиков стало притчей во языцех, но на практике все иначе.
